2021/11/4
5-ASA治療のbrush up ~基本治療と応用～
大阪府立医科薬科大学の中村先生が5-ASA製剤（ペンタサ アサコール リアルダ）の最近のトピックスを紹介してくれました。潰瘍性大腸炎を新たに発症した患者さんの約40％がステロイドの全身投与が必要となります。短期的には75％が病状改善しますが 約4年たつと そのうちの75％は難治化します（依存例：50％、抵抗例：25％） ステロイド全身投与しなくてすんだ60％の患者さんが将来難治になるのは約10％です。ですから最初が肝心で初期治療はステロイド非投与を目指します。ステロイド全身投与を避けるには5-ASA高用量＋局所療法が必要となります。5-ASA製剤（ペンタサ アサコール リアルダ）が効果を発揮するには大腸粘膜5-ASA濃度の上昇が大切ですが ペンタサはバラツキはすくないですが濃度が低めです。リアルダ アサコールは消化管のPH上昇により5-ASAを放出します。成人の約20％は大腸のおいてもPH＜7、10～20％は空腸でPH>7であるため アサコールは大腸粘膜5-ASA濃度のバラツキが大きいです。そのためゴーストピル（お薬が割れなくてそのままででてしまう）が多いようです。リアルダはアサコールよりも少し低いPHで割れるのでゴーストピルは少なめです。
最近 5-ASA製剤が副作用のため服用できない患者さん（5-ASA不耐）が増加してきました。頻度は10％程度 クローン病より潰瘍性大腸炎に多く 日本人でその割合は高く 関与する遺伝子異常も指摘されています。5-ASA不耐のうち70％は投与2，3週間後に発熱や高度下痢、CRP異常高値と共に出現する5-ASAアレルギーで 残りの30％は膵炎 肝炎、肺炎 腎炎などです。5-ASAアレルギーはいったん良くなった後に急に発症するのも特徴です。また症状の割には内視鏡所見は悪くありません。5-ASA不耐の方は長期でみると予後が悪く手術に至る例が多いです。アレルギーの程度が軽症であれば DLST（薬剤によるリンパ球刺激試験）陰性の患者さんは5-ASA変更（成功率:40％程度）、DLST陽性では脱感作療法（少量より投与開始し症状がなければ漸増していく）を行います。症状が重篤であればステロイド＋イムラン、エンタイビオ ステラーラ投与などを考慮します。同じ5-ASA製剤でも坐薬や注腸剤、サラゾピリンは使用可能です
また内視鏡的完全粘膜治癒（MES:0）に到達すれは5-ASA製剤減量しても再燃しにくいです。臨床寛解でも便中カルプロテクチン＞300，または内視鏡でわずかな炎症（MES:1）であれば可能な範囲で治療強化したほうが先々再燃しません。